Ινομυωματεκτομή

Τι είναι τα ινομυώματα

Τα ινομυώματα της μήτρας είναι καλοήθεις όγκοι οι οποίοι αποτελούνται από διογκωμένες λείες μυϊκές ίνες (δηλαδή μυϊκό ιστό) και ινώδη συνδετικό ιστό (ίνες κολλαγόνου). Ονομάζονται επίσης μυώματα ή λειομυώματα.

Ιστολογικά εμφανίζονται ως σφαιρικές μάζες (μπορεί να είναι μονήρη ή πολλαπλά - από ένα μέχρι και περισσότερα από είκοσι), το μέγεθος των οποίων κυμαίνεται από μερικά χιλιοστά έως αρκετά εκατοστά, άσπρες ή στο χρώμα του δέρματος οι οποίες διαχωρίζονται σαφώς από τον ιστό της μήτρας. Τα ινομυώματα{/tip} είναι ορομονοεξαρτώμενοι όγκοι, δηλαδή δέχονται την επίδραση των ορμονών που ρυθμίζουν τον εμμηνορυσιακό κύκλο (περίοδο) της γυναίκας και έτσι μπορούν να εξελίσσονται και να μεγαλώνουν για όσο διάστημα η γυναίκα είναι υπό την επήρεια των οιστρογόνων, δηλαδή από την εφηβεία μέχρι την εμμηνόπαυση.

Οπότε αφορούν κυρίως γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας (22- 50 ετών) και συχνότερα παρουσιάζονται στην ηλικία μεταξύ των 30 και 45 ετών (μια στις πέντε περίπου από τις γυναίκες ηλικίας 35 ετών, έχει ινομυώματα).

Αποτελούν την πιο κοινή ανωμαλία στο γυναικείο γεννητικό σύστημα καθώς είναι ο πιο συχνός όγκος στη γυναικεία πύελο σε ποσοστό που κυμαίνεται μέχρι και στο 50%. Ευθύνονται περίπου για το 50% των υστερεκτομών (αφαίρεση της μήτρας) που γίνονται στις δυτικές χώρες. Το ενδεχόμενο κακοήθειας ή εξαλλαγής τους είναι ελάχιστο και κυμαίνεται από 0,04 έως 0,13%.

Από τι προκαλούνται τα ινομυώματα

Η ακριβής αιτία δημιουργίας των ινομυωμάτων δεν είναι απολύτως σαφής και έχουν διατυπωθεί διάφορες υποθέσεις. Ωστόσο φαίνεται ότι τα αυξημένα επίπεδα οιστρογόνων στο αίμα της γυναίκας ευνοούν την ανάπτυξή και το μέγεθος των ινομυωμάτων (ορομονοεξαρτώμενοι όγκοι) ενώ έχει αποδειχτεί ότι η δημιουργία τους εξαρτάται και από την κληρονομικότητα (γυναίκες οι οποίες έχουν ιστορικό ινομυωμάτων στο στενό οικογενειακό τους περιβάλλον έχουν περισσότερες πιθανότητες να παρουσιάσουν ινομυώματα).

Εκτός των κληρονομικών και ορμονικών παραγόντων κάποιοι άλλοι παράγοντες που φαίνεται ότι έχουν σχέση με τη δημιουργία ινομυωμάτων είναι: το σωματικό βάρος (παχυσαρκία), η πρώιμη εμμηναρχή (ηλικία εμφάνισης περιόδου κάτω των 12 ετών), η ατοκία και η φυλή (οι γυναίκες της αφροαμερικανικής φυλής παρουσιάζουν ινομυώματα μεγαλύτερου μεγέθους που εκδηλώνονται σε μικρότερη ηλικία).

Σε ποια σημεία της μήτρας εντοπίζονται τα ινομυώματα-Είδη ινομυωμάτων

Τα ινομυώματα ενδέχεται να εμφανιστούν σε διάφορα σημεία της μήτρας. Αναλόγως της θέσης τους σε σχέση με την ανατομία της μήτρας διακρίνονται σε:

Υπορογόνια ινομυώματα: αναπτύσσονται στην εξωτερική επιφάνεια της μήτρας, κάτω από τον ορογόνο χιτώνα. Μεγαλώνουν με κατεύθυνση προς την κοιλιά και καθώς αυξάνουν σε μέγεθος (αν διογκωθούν αρκετά), πιθανόν να πιέσουν γειτονικά όργανα στο εσωτερικό της πυέλου (π.χ ουροδόχος κύστη, έντερο) προκαλώντας πόνο, συχνοουρία ή δυσκοιλιότητα αντιστοίχως. Στην περίπτωση που κάποιο υπορογόνιο ινομύωμα μεγαλώσει αρκετά, ενδέχεται να γίνει μισχωτό να συνδέεται δηλαδή με τη μήτρα με ένα παχύ ή λεπτό μίσχο και να βρίσκεται ουσιαστικά εκτός μήτρας. Τέλος όταν τα υπορογόνια ινομυώματα αναπτύσσονται και επεκτείνονται προς τους συνδέσμους της μήτρας (προς τα πλάγια) ονομάζονται ενδοσυνδεσμικά.
Ενδοτοιχωματικά ινομυώματα: αναπτύσσονται μέσα στο μυϊκό τοίχωμα της μήτρας (μυομήτριο). Καθώς μεγαλώνουν, αυξάνουν και το μέγεθος ολόκληρης της μήτρας. Είναι τα πιο κοινά και η υπέρμετρη ανάπτυξή τους πιθανόν να προκαλέσει αίσθημα πόνου και πίεσης στην περιοχή της πυέλου , πόνου χαμηλά στη μέση (στην οσφυική μοίρα της σπονδυλικής στήλης) όπως και μεγαλύτερη ροή αίματος κατά την περίοδο. Καθώς αυξάνονται –συνήθως- επεκτείνονται προς τον ορογόνο χιτώνα είτε στην πρόσθια ή οπίσθια επιφάνεια της μήτρας ή τέλος, στο πλάγιο τοίχωμα της μήτρας, οπότε και επιφέρουν διαφορετικά συμπτώματα.
Υποβλεννογόνια ινομυώματα: αναπτύσσονται και προβάλουν μέσα στην ενδομητρική κοιλότητα (ενδομήτριο) και είναι αυτά που συνήθως δημιουργούν τα περισσότερα προβλήματα (προκαλούν στις περισσότερες των περιπτώσεων υπογονιμότητα). Σπάνια ενδέχεται να μεγαλώσουν τόσο σε μέγεθος έτσι ώστε να αποκτήσουν μίσχο και να προβάλλουν από τον τράχηλο μέσα στον κόλπο (τεχθέντα ινομυώματα).

Το μέγεθος -σε όλα τα είδη των ινομυωμάτων- ενδέχεται να διαφέρει σημαντικά (από λίγα χιλιοστά όπως π.χ ένα μικρό στραγάλι έως και μερικά ή και αρκετά εκατοστά όπως π.χ ένα μεγάλο πορτοκάλι). Ανάλογα με το είδος, τη θέση και το μέγεθος του ινομυώματος μπορεί να παρουσιάζονται συμπτώματα ή να να παραμένουν ασυμπτωματικά.

Καθώς αυξάνεται το μέγεθος τους πιθανόν να παραμορφώνουν το ενδομήτριο (εσωτερικό της μήτρας) ή την εξωτερική επιφάνεια της μήτρας (αναλόγως θέσης). Σε σπάνιες περιπτώσεις τα ινομυώματα μπορεί να είναι τόσο μεγάλα, ώστε να καλύπτουν όλη την πύελο ή ακόμη και μέρος της κοιλιακής χώρας της γυναίκας. Μία γυναίκα μπορεί να έχει ένα μικρό ινομύωμα ή πολλά διαφορετικού μεγέθους. Το μέγεθος τους μπορεί να παραμένει σταθερό ή να αυξάνει με την πάροδο των χρόνων και το γεγονός αυτό είναι κάτι που κανείς δεν μπορεί να προβλέψει. Είναι πολύ σημαντικό να γνωρίζει ο ιατρός την ακριβή θέση ενός ινομυώματος καθώς κάθε περίπτωση αντιμετωπίζεται διαφορετικά.

Τι συμπτώματα παρουσιάζουν τα ινομυώματα;

Τα συμπτώματα που θα παρουσιαστούν εξαρτώνται από τον αριθμό, το μέγεθος καθώς και την ανατομική θέση των ινομυωμάτων στη μήτρα. Η συμπτωματολογία λοιπόν, αποτελεί μια συνάρτηση των παραπάνω παραγόντων. Ποσοστό μεγαλύτερο του 50% των γυναικών με ινομυώματα είναι ασυμπτωματικές. Συνήθως ανακαλύπτονται σε τυχαία γυναικολογική εξέταση ή σε υπερηχογραφικό έλεγχο. Όταν παρουσιάζονται συμπτώματα συνήθως περιλαμβάνουν:

Αλλαγές στην περίοδο/Ανώμαλη αιμορραγία της μήτρας: βαριά και παρατεινόμενη έμμηνος ρύση (μηνομητρορραγίες) και εκτός περιόδου αιμορραγία (μηνορραγία) η οποία και αποτελεί το πιο συνηθισμένο σύμπτωμα (30% των περιπτώσεων). Συχνή είναι σε περιπτώσεις παρατεταμένης μηνορραγίας, η σιδηροπενική αναιμία. Λόγω της παρατατεμένης απώλειάς αίματος η γυναίκα εύκολα θα αναπτύξει αναιμία με επακόλουθο την εύκολη κόπωση, νωθρότητα και ζάλη.
Συχνουρία, ακράτεια ούρων, υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις: τα μεγάλα ινομυώματα, ασκούν πίεση στην ουροδόχο κύστη η οποία βρίσκεται ακριβώς πάνω από τη μήτρα. Έτσι εμποδίζουν την πλήρη διάτασή της κύστεως και την ομαλή λειτουργία της. Ακόμη λόγω παρεμπόδισης της ελεύθερης ροής ούρων, ενδέχεται να αναπτυχθούν μικρόβια με επακόλουθες λοιμώξεις του ουροποιητικού.
Υπογονιμότητα: Τα ινομυώματα μπορεί να ασκούν πίεση ή να παραμορφώνουν τον τράχηλο ή τα στόμια των σαλπίγγων. Με αυτό τον τρόπο δημιουργούνται μηχανικά εμπόδια στη διαδικασία της σύλληψης. Επίσης καθίσταται το ενδομήτριο ακατάλληλο για την εμφύτευση του γονιμοποιημένου ωαρίου.
Πόνο και αίσθημα βάρους στην κοιλιακή χώρα: το οποίο προκαλείται από την αύξηση του μεγέθους και του όγκου του ινομυώματος. Σπάνια μπορεί ο πόνος να είναι αιφνίδιος και οξύς, εξαιτίας συστροφής (ινομύωμα με μίσχο που έστριψε γύρω από τον άξονα του). Ακόμη, ένα ινομύωμα μεγάλου μεγέθους μπορεί να συμπιέσει διάφορα γειτονικά όργανα στη μήτρα όπως ουροδόχο κύστη, φλέβες (οιδήματα, κιρσοί, αιμορροΐδες), νεύρα (νευραλγίες), ορθό και σιγμοειδές έντερο (δυσκοιλιότητα).

Πως γίνεται η διάγνωση στα ινομυώματα μήτρας

Η διάγνωση των ινομυωμάτων είναι εύκολη, από το ιστορικό, την αμφίχειρη γυναικολογική εξέταση και το υπερηχογράφημα της πυέλου (διακοιλιακό ή διακολπικό). Επειδή αποτελούν συνήθως τυχαίο εύρημα, είναι άκρως απαραίτητο η κάθε γυναίκα να κάνει ένα υπερηχογράφημα μήτρας-ωοθηκών μία φορά το χρόνο. Η γυναικολογική εξέταση είναι ιδιαίτερα ακριβής, όταν η μήτρα έχει μέγεθος εγκύμονος μήτρας 12 εβδομάδων ή και μεγαλύτερο.

Ακόμη μπορεί να γίνει με αξονική ή και με μαγνητική τομογραφία (συνήθως αυτές οι απεικονιστικές μέθοδοι χρησιμοποιούνται για περεταίρω διερεύνηση όσον αφορά την ακριβή θέση και μέγεθος των ινομυωμάτων, την τοπογραφική τους δηλαδή συσχέτιση και το αν παραμορφώνουν το ή όχι την ενδομητρική κοιλότητα ή, τέλος, προεγχειρητικά).

Αντιμετώπιση στα ινομυώματα μήτρας

Η αντιμετώπιση πρέπει να είναι εξατομικευμένη και προσαρμοσμένη στις ανάγκες της κάθε γυναίκας. Στα ινομυώματα που είναι μικρά σε μέγεθος και παραμένουν ασυμπτωματικά δεν χρειάζεται θεραπεία, αλλά επιβάλλεται η παρακολούθησή τους. Το ίδιο συμβαίνει και για τις γυναίκες που πλησιάζουν την εμμηνόπαυση. Αντιμετώπιση απαιτείται όταν η γυναίκα παρουσιάζει:

Βαριά ή έντονα επώδυνη περίοδο (μηνομητρορραγίες)
Αιμόρροια μεταξύ δύο περιόδων (μηνορραγίες)
Ταχεία αύξηση του μεγέθους των ινομυωμάτων
Υπογονιμότητα
Κοιλιακό άλγος

Θεραπευτικές επιλογές για τα ινομυώματα μήτρας

Όπως έχει αναφερθεί και παραπάνω τα ινομυώματα ανάλογα με το είδος τους, τη θέση τους, το μέγεθός τους, και την ηλικία της γυναίκας αντιμετωπίζονται διαφορετικά. Οι θεραπευτικές επιλογές χωρίζονται σε συντηρητικές, φαρμακευτικές και χειρουργικές.

Συντηρητική - Φαρμακευτική αντιμετώπιση: γίνεται με απλή υπερηχογραφική παρακολούθηση, ή με φαρμακευτική αγωγή κάτω από ορισμένες προϋποθέσεις και συγκεκριμένα όταν:

είναι μέσα στο τοίχωμα της μήτρας (ενδοτοιχωματικά), ή στην εξωτερική επιφάνειά της μήτρας (υπορογόνια) και το μέγεθός τους δεν ξεπερνάει τα 4 εκ.,
δεν προκαλούν κάποια συμπτωματολογία και,
δεν μεγαλώνουν με γρήγορο ρυθμό.

Όταν η γυναίκα βρίσκεται σε εμμηνόπαυση είναι εφικτή και η συντηρητική παρακολούθηση ινομυωμάτων μεγαλυτέρου μεγέθους. Τα φάρμακα που υπάρχουν είναι διάφορα σκευάσματα ενέσιμων ή μη ενέσιμων ορμονών που γίνονται μία φορά το μήνα, ή κάθε τρείς μήνες ή συστηματικά καθημερινά (ανάλογα με το ορμονικό σκεύασμα που επιλέγεται).

Ο τρόπος που δρούν είναι να σταματούν την περίοδο και έτσι να προκαλούν τεχνητή εμμηνόπαυση. Ο οργανισμός δεν παράγει πλέον οιστρογόνα και έτσι τα ινομυώματα που είναι ορμονοεξαρτώμενοι όγκοι σταματούν να μεγαλώνουν. Η φαρμακευτική αγωγή πετυχαίνει τη συρρίκνωσή των ινομυωμάτων και την ελάττωση των μητρορραγιών για το διάστημα των λίγων μηνών που διαρκεί η θεραπεία. Με το τέλος της θεραπείας τα ινομυώματα επιστρέφουν στην αρχική κατάστασή τους, εφόσον δεν αφαιρεθούν χειρουργικά.

Κοινώς τα ορμονικά σκευάσματα αντιμετωπίζουν προσωρινά τα συμπτώματα αλλά δεν θεραπεύουν τα ινομυώματα. Επιπρόσθετα υπάρχουν και σαφείς περιορισμοί στην φαρμακευτική αντιμετώπιση. Για παράδειγμα η χορήγηση αγωνιστών GnRH (Elityran,- Arvekap) προκαλεί τεχνητή εμμηνόπαυση στις περισσότερες γυναίκες και παρέχει στο 35 με 65% μείωση του μεγέθους των ινομυωμάτων σε διάστημα τριών μηνών από την έναρξη της θεραπείας. Τα αποτελέσματα της θεραπείας με GnRH αγωνιστές είναι πρόσκαιρα, με σταδιακή αύξηση του μεγέθους των όγκων μέσα σε μερικούς μήνες από τον τερματισμό της θεραπείας. Επιπρόσθετα, τα σημαντικά συμπτώματα της τεχνητής εμμηνόπαυσης και η δυσμενής επίδραση του υποοιστρογονισμού στην οστική μάζα (δημιουργούν οστεοπενία), περιορίζουν τη χρήση της θεραπείας στους 6 μήνες. Ωστόσο η χορήγηση φαρμάκων αποτελεί ένα χρήσιμο εργαλείο προεγχειρητικά (σε μεγάλα ινομυώματα) για να διευκολύνει τεχνικά τον χειρουργό σε δεύτερο χρόνο.

Χειρουργική αφαίρεση ινομυωμάτων με λαπαροσκόπηση:

Η θεραπεία εκλογής σήμερα είναι η χειρουργική αφαίρεση των ινομυωμάτων λαπαροσκοπικά, σχεδόν για όλους του τύπους ινομυωμάτων. Η επιστημονική ονομασία της αφαίρεσης ινομυωμάτων είναι ινομυωματεκτομή ή εκπυρήνιση ινομυωμάτων. Με την λαπαροσκόπηση, η αφαίρεση των ινομυωμάτων γίνεται με τον ίδιο ακριβώς τρόπο όπως και σε ένα ανοιχτό χειρουργείο (λαπαροτομία). Η μεγάλη διαφορά είναι ότι δεν ανοίγονται τα κοιλιακά τοιχώματα με ό, τι αυτό συνεπάγεται. Συγκεκριμένα αποφεύγεται η δημιουργία συμφύσεων (δεν χρησιμοποιούνται κομπρέσες για την αιμόσταση οι οποίες τραυματίζουν τα εσωτερικά όργανα, γίνονται λεπτότεροι χειρισμοί με τα χέρια στα κοιλιακά όργανα, η κοιλιά δεν είναι ανοιχτή και επομένως εκτεθειμένη στον ατμοσφαιρικό αέρα με επακόλουθη αφυδάτωση ιστών, μολύνσεις, συμφύσεις).

Στην λαπαρασκοπική μέθοδο η είσοδος στην κοιλακή χώρα γίνεται μέσω μίας μικρής τομής (στον ομφαλό συνήθως) στην οποία εισάγεται μία κάμερα υψηλής ευκρίνειας και επιπλέον ακόμη δύο ή τριών μικρών τομών αντί μίας μεγάλης χειρουργικής τομής στην κοιλιά (λαπαροτομία). Η αφαίρεση των ινομυωμάτων, ακόμα και των μεγάλων γίνεται από μία οπή περίπου 2cm με τη χρήση ενός ειδικού εργαλείου (morcellator). Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής μεθόδου στην αφαίρεση των ινομυωμάτων μπορούν να συνοψιστούν στα εξής:

Μειωμένη απώλεια αίματος/μειωμένη αιμορραγία (σπανίως χρήζουν μετάγγισης οι γυναίκες που χειρουργούνται λαπαροσκοπικά).
Συντομότερος χρόνος νοσηλείας στο νοσοκομείο (συνήθως απαιτείται ένα εικοσιτετράωρο). Επομένως συντομότερο διάστημα επιστροφής στις φυσιολογικές δραστηριότητες, γρηγορότερη ανάρρωση.
Λιγότερο έντονος πόνος μετεγχειρητικά
Απουσία εκτενών χειρουργικών ουλών, καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα.
Μεγέθυνση του εγχειρητικού πεδίου : χειρουργός-γυναικολόγος βλέπει σε μεγάλη οθόνη το εσωτερικό της κοιλίας
Ιδιαίτερη διαφάνεια σχετικά με την ακολουθούμενη επεμβατική πρακτική και παροχή στον ασθενή video της επέμβασης για μελλοντική αναφορά.
Μείωση της πιθανότητας ανάπτυξης συμφύσεων μετεγχειρητικά και κατά συνέπεια μείωση της πιθανότητας εμφάνισης πόνου μελλοντικά και καλύτερη γονιμότητα σε άτοκες γυναίκες.

Άλλοι τρόποι χειρουργικής αφαίρεσης ινομυωμάτων είναι η λαπαροτομία (το ανοιχτό δηλαδή χειρουργείο) το οποίο θα πρέπει να γίνεται σε περιπτώσεις που δεν μπορεί να γίνει λαπαροσκόπηση, η εξαίρεση των ινομυωμάτων με υστεροσκόπηση (για ινομυώματα που προβάλουν μέσα στο ενδομήτριο-υποβλεννογόνια) και τέλος η υστερεκτομή (η ολική αφαίρεση της μήτρας) σε περιπτώσεις που γυναίκα δεν επιθυμεί άλλα παιδιά και θέλει να δώσει οριστική λύση στο πρόβλημά της.

Εμβολισμός μητριαίας αρτηρίας (ΕΜΑ): Ο εμβολισμός της μητριαίας αρτηρίας (ΕΜΑ) γίνεται με ακτινοβολία και απευθύνεται στις περιπτώσεις εκείνες των ινομυωμάτων που παρουσιάζουν συμπτώματα όπου άλλες φαρμακευτικές και χειρουργικές θεραπείες είτε αντενδείκνυνται ή αποτυχαίνουν, είτε δεν είναι επιθυμητές από την ασθενή. Αποτελεί εναλλακτική λύση της υστερεκτομίας και πραγματοποιείται από εξειδικευμένους επεμβατικούς ακτινολόγους. Αν και έχουν αναφερθεί εγκυμοσύνες μετά από ΕΜΑ, η επιθυμία τεκνοποίησης αποτελεί αντένδειξη, γιατί υπάρχει ο κίνδυνος της ωοθηκικής ανεπάρκειας και τα αποτελέσματα στη γονιμότητα και την κύηση είναι άγνωστα (λόγω ακτινοβολίας)

Συμπερασματικά κάθε γυναίκα πρέπει απαραίτητα μία φορά το χρόνο να κάνει ένα διακολπικό ή διακοιλιακό υπερηχογράφημα μήτρας-ωοθηκών (τα ινομυώματα τις περισσότερες φορές είναι ασυμπτωματικά για αυτό και παραμένουν αδιάγνωστα. Αποτελούν τις περισσότερες φορές τυχαίο εύρημα στην γυναικολογική εξέταση). Στην περίπτωση που διαγνωστεί ινομύωμα πρέπει να γίνεται τακτικότερη παρακολούθηση υπερηχογραφικά, προκειμένου να διαπιστώνεται ο ρυθμός αύξησής του (εξαιρετικά γρήγορος ρυθμός αύξησης ενδέχεται να σημαίνει ότι δεν πρόκειται για ινομύωμα αλλά για καρκίνο -σάρκωμα της μήτρας-ο οποίος μοιάζει πολύ με ινομύωμα αλλά χρήζει άμεσης αντιμετώπισης για τη ζωή της γυναίκας).

Είναι απολύτως απαραίτητη η γνώση της ακριβούς θέσης ενός ινομυώματος ώστε να αποφασιστεί μαζί με την γυναίκα ο σωστός τρόπος αντιμετώπισής του, ώστε να προσφερθεί λύση στο πρόβλημά της. Η αντιμετώπιση πρέπει να γίνεται πάντα εξατομικευμένα, λαμβάνοντας υπόψη τις ξεχωριστές ανάγκες και επιθυμίες της κάθε ασθενούς. Σκοπός είναι το καλύτερο δυνατό μετεγχειρητικό αποτέλεσμα για κάθε γυναίκα από όλες τις σκοπιές. Είναι βασικό να γίνει αντιληπτό ότι τα ινομυώματα αφορούν στο μεγαλύτερο ποσοστό τους γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, γι’ αυτό και είναι μείζονος σημασίας η διατήρηση της γονιμότητας στις ασθενείς αυτές. Ενδοτοιχωματικά ινομυώματα πάνω από 5 εκατοστά που πιέζουν την κοιλότητα της μήτρας και υποβλεννογόνια ινομυώματα σε γυναίκες με υπογονιμότητα, πρέπει να αφαιρούνται.

Σχεδόν όλα τα ινομυώματα χειρουργούνται ενδοσκοπικά (λαπαροσκοπικά ή υστεροσκοπικά). Μετεγχειρητικές επιπλοκές, όπως δημιουργία συμφύσεων ή απώλεια αίματος είναι λιγότερες στη λαπαροσκόπηση σε σχέση με ανοιχτά χειρουργεία (λαπαροτομία).

Video